Co je IVF (umělé oplodnění)?
IVF neboli In Vitro Fertilizace je umělé oplodnění, kdy dochází k oplodnění vajíčka mimo tělo matky.
Lékař rozhodne, zda IVF cyklus bude s krátkým nebo dlouhým protokolem. Protokol je stimulační plán léků a přesný harmonogram jednotlivých kroků IVF.
Co je krátký a dlouhý protokol?
Rozhodnutí, jestli zvolit krátký nebo dlouhý protokol závisí na hladině hormonů a na diagnóze. Nicméně první IVF cyklus je podobný sázce do loterie. Je potřeba zkusit, jak bude žena reagovat na konrétní stimulaci. Predikovat se toto příliš nedá.
V protokolu jsou obvykle 3 druhy léků:
- injekce nebo nosní sprej, které zastaví činnost vaječníků a brání předčasnému prasknutí folikulů
- hormonální stimulace růstu folikulů (hormony FSH, LH)
- HCG, které načasuje ovulaci
Dále je možné preventivně přidat Prednison pro utlumení imunity, Estrofem pro podporu růstu děložní sliznice, Anopyrin pro podporu nižší srážlivosti krve a gestageny (Utrogestan) pro podporu žlutého tělíska a ranné fáze těhotenství.
Vše o lécích, používaných při asistované reprodukci, najdete zde: Léky používané v asistované reprodukci
Krátký protokol
Pokud je menstruační cyklus ženy pravidelný a probíhá ovulace, volí se spíše krátký protokol.
Krátký protokol začíná obvykle 2DC daného cyklu aplikací léků na stimulaci vaječníků. Ke konci stimulace se dopíchávají injekce na blokování tvorby gonadotropinů (FSH, LH).
Dlouhý protokol
Dlouhý protokol začíná injekcí, která zastaví činnost vaječníků. Bývá to cca týden před menstruací. Po menstruaci se začne se stimulací vaječníků k tvorbě maximálního počtu folikulů.
Injekce na zastavení činnosti vaječníků nemusí být jednorázová, je možné použít i sprej na nosní sliznici.
Při stimulaci po začátku menstruace se nabudí vaječníky ke zvýšené produkci folikulů, aby jich nedozrálo 1 (vyjímečně 2) jako v přirozeném cyklu, ale mnohem větší počet (0 - 25 folikulů). Reakce na stimulaci je různá, někomu dozrají 4 folikuly, někomu 20. Kvantita však není důležitá. Podstatné je, aby folikuly nebyly prázdné, a vajíčka byla kvalitní, schopná oplození. V průběhu stimulace chodí žena na ultrazvukové kontroly, aby se monitoroval růst folikulů, přesně se naplánovala OPU (punkce, odběr vajíček) a případně se zvýšily nebo ubraly dávky léků. Kontroluje se také výška děložní sliznice a hladiny hormonů a hlídá se vznik OHSS (Hyperstimulační syndrom - OHSS).
Jak probíhá IVF?
Do Centra asistované reprodukce (CAR) žena zavolá v 1. den cyklu a domluví si kontrolu na 2. - 3. den cyklu. Na této kontrole se ženě udělá hormonální profil, aby se zkontrolovaly hladiny hormonů a vaginálním ultrazvukem se zkontrolovala děloha a vaječníky.
Podle výsledku hormonálního profilu se upraví dávkování léků a naplánují se ultrazvuky pro kontrolu růstu folikulů. Určí se také předpokládané datum odběru vajíček (nejčastěji to bývá 12-15DC).
Žena si aplikuje injekci HCG (Pregnyl) 36 hodin před odběrem vajíček.
Před odběrem je potřeba mít předoperační vyšetření od obvodního lékaře včetně EKG, jelikož odběr vajíček je prováděn v celkové narkóze. Vyšetření má zpravidla platnost 3 měsíce.
Odběr vajíček (Punkce)
Od půlnoci před dnem punkce je potřeba nejíst, nepít, nekouřit, neužívat léky.
Před odběrem vajíček se partner dostaví do CARu a odevzdá vzorek spermatu (masturbací). Před odběrem je potřeba mít 3-4 denní sexuální abstinenci. U některých CARů je možné vzorek spermatu donést z domova. Musí však být doručen do CARu maximálně cca do 1 hodiny po odběru, v temnu a při tělesné teplotě v nádobě, kterou muž obdrží v CARu. Většinou se doporučuje kelímek se vzorkem dát ženě na tělo do podprsenky. Vzorek ejakulátu nesmí být kontaminován slinami, poševním sekretem ani kondomem. Do kelímku je potřeba zachytit celý objem ejakulátu.
Odběr vajíček se provádí v krátké celkové anesteziï (10-20 min) pod ultrazvukovou kontrolou. Tenkou jehlou zavedenou přes poševní stěnu se odsaje folikulární tekutina s oocity (vajíčky) z váčků, které se vytvořily ve vaječnících při stimulaci.
Vajíčka pak vysají embryologové pod mikroskopem v laboratoři. Vajíčka měří pouhou desetinu milimetru. Po odběru embryolog zhodnotí kvalitu vajíček. Některé folikuly mohou být dokonce prázdné, některá vajíčka nejsou schopna oplodnění a dalšího vývoje, některá vajíčka se ve vývoji zpožďují. Embryolog vajíčka očistí pomocí miniaturních jehel a přenese je do živného roztoku v kultivační misce. Misku pak uloží do kultivačních boxů, kde jsou ideální podmínky pro oplodnění vajíčka a vývoj embryí.
Vajíčka je možné oplodnit metodou ICSI, PICSI, provést na embryu Asistovaný hatching, embrya kontinuálně monitorovat pomocí PrimoVision System. Jedná se o nadstandardní metody, rozhodnutí, zda je provést vždy prodiskutujete s embryologem.
V prvním IVF cyklu je dobré "pro jistotu" nechat alespoň část vajíček oplodnit metodou ICSI. Vyhneme se tomu, aby jsme zratily první cyklus kvůli tomu, že se žádné vajíčko neoplodní.
Po odběru vajíček zůstane žena ležet na lůžku cca 2 hodiny, během této doby zpravidla embryolog přijde ženu informovat o počtu a kvalitě vajíček. Žena má nárok na pracovní neschopnost po odběru vajíček i po transferu embryí.
Kultivace vajíček
Podle počtu a kvality odebraných vajíček embryolog doporučí délku kultivace vajíček (3 až 5 dní). Čím je kultivace delší, tím je větší šance na uhnízdění embrya, nicméně každým dalším dnem kultivace je riziko, že se embrya přestanou vyvíjet.
Přibližně za 2 - 6 hodin po odběru vajíček se k vajíčkům do kultivační misky přidají spermie a může tak dojít k oplodnění vajíček.
Za 24 hodin po odběru embryolog kontroluje, zda byla vajíčeka oplozena, vymění živný roztok za nový a misku opět vrátí do kultivačního boxu.
Za 48 hodin po odběru vajíček může dojít k prvnímu transferu, jedná se o 2 - 4 buněčná embrya.
Prodloužená kultivace
Prodloužená kultivace znamená, že embrya jsou uložena dále ve speciálním roztoku, který umožní jejich vývoj do vyššího stadia embryonálního vývoje. Embrya dostávají speciální živiny potřebná pro vývoj v dané konkrétní fázi. Během kultivace se některá embrya přestanou vyvíjet, celkový počet embryí schopných transferu se tak snižuje.
Díky prodloužené kultivaci je možné lépe určit embrya, která se budou nejlépe dále vyvíjet a zvýšit tak pravděpodobnost úspěšnosti IVF.
Prodloužená kultivace se dělá zpravidla pouze v případě, že se podařilo odebrat a oplodnit větší množství vajíček. Úbytek může být při prodloužené kultivaci velký. Může se stát, že nezbydou žádná embrya k zamražení, a dokonce se může stát i, že nezbyde žádné embryo k transferu.
Prodloužená kultivace může vést až do fáze blastocysty. Blastocysta je nejvyšší embryonální stadium, kterého je schopné embryo dosáhnout mimo tělo ženy. Ne všechna embrya jsou však schopna fáze blastocysty dosáhnout.
Embryolog zpravidla každý den ráno zatelefonuje páru a informuje je o aktuálním počtu životaschopných embryí.
Děložní sliznici je možné pro transfer připravit metodou ISM-ET.
Fáze vývoje embryí
....................
Některé CARy dávají párům po provedeném IVF video, kde mohou vidět jak se vajíčka oplodňovala a dělila (PrimoVision System).
Transfer vajíček
Embryotransfer se provádí po 3 až 5 dnech kultivace. Embrya se zavedou do dutiny děložní tak, že se do pochvy zavedou gynekologická zrcadla a tenkou soupravou se vloží embrya do dutiny děložní přes děložní čípek.
Transferují se 1 - 3 embrya. Konkrétní počet závisí na kvalitě embryí, diagnóze, věku ženy a dohodě mezi lékařem, párem a embryologem. Pro embryotransfer je nutný naplněný močový měchýř, proto je potřeba před samotným transferem minimálně dvě hodiny nemočit.
Podle současné legislativy je pro hrazení 4. IVF cyklu pojišťovnou podmínka transferu pouze jednoho embrya v prvních dvou IVF pokusech. (Stát se tak snaží minimalizovat počet vícečetných těhotenství).
Po embryotransferu má žena nárok na pracovní neschopnost.
Zamražování embryí (Kryokonzervace)
Pokud zbydou nějaká životaschopná embrya, která se netrasferovala, ale dále se vyvíjejí, embryolog je na přání páru nechá zamrazit. Zpravidla se transferují ta nejkvalitnější embrya a ta méně kvalitní se nechají zamrazit. Protože u zmrazení existuje riziko, že embryo rozmražení nemusí přežít. Pokud jsou zbývající embrya málo kvalitní, embryolog může doporučit, že zamražení je zbytečné, že by rozmražení embrya nebyla schopná přežít.
Před zamražením se embrya vystaví účinku látek, které je ochrání před poškozením v průběhu zamražení. Embryolog po dohodě s párem rozhodne po jakých skupinkách budou embrya zamražena, jelikož v této skupince budou embrya později rozmražena a transferována. Skupinka tedy bude obsahovat 1 - 3 embrya. Embrya jsou dále uchována v kontejnerech s tekutým dusíkem, kde je teplota 140 stupňů Celsia. Za zamražení se platí CARu roční poplatek (cca 1000Kč).
Při rozmražení jsou embrya pomalu oteplena až na pokojovou teplotu a embryolog odstraní kryokonzervační látky. Rozmražená embrya se vloží opět do kultivačního boxu, aby byla ověřena schopnost jejich dalšího vývoje.
Vždy je dobré nechat embrya, která zbydou a mají potřebnou kvalitu zmrazit. Nikdy nemůžete vědět, zda je nebudete potřebovat.
Zamražovat lze kromě embryí i spermie nebo neoplozená vajíčka (u vajíček je velká ztrátovost, rozmrazení přežije pouze cca 20%). Pokud má muž velké výkyvy v hodnotách spermiogramu, nebo se spermiogram rychle zhoršuje, je dobré nechat spermie zmrazit.
Vitrifikace
Vitrifikace je speciální metoda zamražování, kdy dojde k extrémně rychlému snížení teploty, které zabrání vzniku krystalů vody a roztok se změní na amorfní skupenství podobné sklu. Krystaly jsou totiž hlavní příčiny poškození embryí.
Kolik stojí IVF?
Před objednáním do CARu je potřeba ověřit, jaké výkony hradí konkrétnímu CARu zrovna Vaše pojišťovna. Pokud nehradí všechny výkony, můžete buďto vybrat jiný CAR, nebo změnit zdravotní pojišťovnu.
Pojišťovna hradí 4 IVF pokusy za život ženy s tou podmínkou, že se zavádí v prvních dvou pokusech pouze 1 embryo. Pokud byly v prvních dvou pokusech transferovány 2 embrya, pojišťovna hradí ženě pouze 3 IVF pokusy za život. Podmínkou pro úhradu IVF cyklu je věk ženy do 39 let.
I v hrazeném cyklu se však doplácí za některé léky nebo nadstandardní metody např. ICSI, Asistovaný Hatching, atd. Doplatek může být 5 - 50 000 Kč, závisí na konkrétním cyklu.
Příklad cen doplňkových služeb u IVF:
Služba | Gennet | Gest | Pronatal | Iscare | ÚPMD |
základní IVF cyklus nehrazený pojišťovnou | 26.000 | 26.000 | 26.000 | 26.000 | 26.000 |
stimulační léky nad úhradu pojišťovnou* | cca 6.000 | cca 6.000 | cca 6.000 | cca 6.000 | cca 6.000 |
prodloužená kultivace | 2.500 | 3.500 | 2.500 | 3.500 | 3.000 |
Asistovaný Hatching | 2.000 | 3.300 | 3.500 | 5.000 | 3000 |
ICSI | 7.000 | 8.800 | 7.500 | 8.000 | 7.000 |
PICSI | 11.000 | 16.000 | 15.000 | 13.000 | 8.000 |
Monitoring embryí | 7.764 | 1.500/den | 3.000 | 3.000 | 6.000 |
KET | 5.200 | 5.950 | 5.000 | 7.200 | 5.000 |
IUI | 2.000 | 1.300 | |||
Nativní IVF cyklus | 10.000 | 15.900 | 16.000 | 15.000 | 14.000 |
IVM | 6.000 | 15.000 | |||
IMSI | 18.000 | ||||
Kryokonzervace | 3.000 | 7.000 | 5.000 | 3.500 | 4.000 |
Vitrifikace | 6.000 | 4.800 | 7.000 | 6.000 | |
MESA/TESE | 15.000 | 25.000 | 20.000 | 20.000 | 15.000 |
*závisí na volbě konkrétních léků, dávkování a konkrétním CARu. Uvádíme hrubý odhad.
Veškeré ceny jsou pouze orientační. Aktuální ceník vždy najdete na internetových stránkách příslušného CARu.
IVF s darovanými vajíčky stojí cca 90 tis. Kč, pokud není cyklus hrazený pojišťovnou.
Žádost na pojišťovnu o úhradu IVF
...
Co po neúspěšném IVF?
Po neúspěšném IVF se pár objedná na konzultaci ke svému lékaři v CARu a domluví další postup.
Pokud IVF nevyjde, nabízí se několik dalších možností:
- pokud páru zbyly nějaká zmražená embrya, může ihned v dalším cyklu proběhnout KET (transfer zmražených embryí)
- pokud žádná zmražená embrya nezbyla, za 2-3 cykly je možné zkusit další IVF cyklus, upravit výběr léků a volbu protokolu podle výsledku neúspěšného IVF
- je možné zkusit jiné metody, např. opět IUI, které je pro tělo méně náročné, nebo nativní cyklus
- žena může podstoupit měsíční lázeňskou léčbu neplodnosti (Lázeňská léčba neplodnosti)
- pokud jsou 3 IVF cykly neúspěšné, zpravidla pár zkusí změnit CAR. Každý CAR má trochu odlišné postupy a právě tyto drobné rozdíly mohou vést k úspěchu. Předchozí CAR vydá ženě zdravotní dokumentaci pro nový CAR. Stejně tak nový lékař může přijít s jinými doporučeními ohledně metod, léků, atd. (například některý lékař naruší děložní sliznici před transferem pro snažší zahnízdění embrya atd.)
Jak probíhá KET (transfer zmražených embryí)?
Pokud IVF cyklus nevedl k těhotenství, ale páru zbyla zmražená embrya, je možné podstoupit KET (Kryoembryotransfer), hned v dalším cyklu.
- stimulovaný KET - pokud žena nemá v přirozeném cyklu ovulaci, při KETu se stimuluje děložní sliznice k optimálnímu růstu dodáváním estrogenu (např. Estrofem, Divina, estrogenové náplasti), který se bere od začátku cyklu. Zpravidla se preventivně podává Prednison pro utlumení imunity ženy, někdy Anopyrin pro nižší srážlivost krve a po transferu embryí přichází gestagenní podpora (Utrogestan, Duphaston, Crinone, Agolutin). Před KETem probíhá ultrazvuková kontrola, zda má děložní sliznice správnou výšku a kvalitu.
- nestimulovaný KET - pokud má žena v přirozeném cyklu ovulaci, žádná stimulace se nepodává, může se opět preventivně nasadit Prednison či anopyrin a po transferu gestageny (Utrogestan...). Před ovulací se udělá ultrazvuková kontrola folikulů a děložní sliznice. V době, kdy folikuly dosáhnou velikosti, jako mají při OPU, dojde k transferu rozmražených embryí.
Zpravidla se transferuje tolik embryí, kolik je jich zmraženo pohromadě. Embryolog může zamrazit 1 - 3 ks najednou. Ne všechna embrya se na zamražení hodí, musí být odpovídající kvality a ne všechna embrya přežijí rozmrazení (udává se, že rozmrazení přežije cca 50% embryí). Embryolog zpravidla cca 2 hodiny před KETem volá ženě, zda se embrya podařilo rozmrazit a zda může přijet na transfer.
Úspěšnost KETu je trochu nižší než při transferu nemražených embryí, avšak je zde výhoda, že žena nemusí podstupovat hormonální stimulaci růstu folikulů a odběr vajíček. Tělo tedy není tolik zatížené hormony.
Pokud páru zbydou zmražená embrya a již nechtějí další děti, mohou nechat embrya po určitou dobu uchovávat, nebo je zlikvidovat, případně darovat.
KET není hrazený pojišťovnou. Stojí cca 6 - 12 000 Kč, v závislosti na CARu a volbě léků, postupů (Asistovaný hatching atd.)
Režim při IVF stimulaci
Při IVF cyklu je potřeba dodržovat klidový režim. Při stimulaci dochází k zvětšení vaječníků vlivem růstu většího počtu folikulů. Je proto třeba vynechat pohybově náročnější aktivity, které by mohly způsobit například torzi vaječníků (sjezdové lyžování, sporty kde se skáče, jízda na koni, běhání atd.)
Po transferu se s klidovým režimem pokračuje. Není potřeba vyloženě ležet, žena má nárok po punkci vajíček i po transferu na pracovní neschopnost, nicméně pokud má žena pohybově nenáročné zaměstnání, které ji udrží ve větší psychické pohodě než pobyt doma, určitě může chodit od následujícího dne po OPU i po transferu do práce. Po transferu by se nemělo běhat, cvičit, zvedat těžké věci, hodně uklízet, žehlit, koupat se v horké vaně, rybníku, bazénu. Týden byste měli dodržet pohlavní abstinenci. Nicméně závisí na každé ženě, jaký režim bude vyhovovat právě jí a co jí doporučí její lékař. Není nutné vyloženě dobu po transferu proležet. Procházka na čerstvém vzduchu určitě udělá dobře jak hlavě, tak tělu. Navíc se dobře prokrví děloha :-)
Po odběru vajíček žena často pociťuje mírnou bolest v podbříšku a má nafouklé břicho, jedná se o mírný OHSS, je to běžná komplikace hormonální stimulace. Nutný je zvýšený pitný režim (3 - 5 litrů denně) a zvýšený příjem bílkovin a klidový režim. (Hyperstimulační syndrom - OHSS)
Rizika IVF stimulace
- Hyperstimulační syndrom - OHSS
- Torze vaječníku - torze vaječníku je riziko IVF stimulace. Příznakem je trvalá bolest v podbříšku, postupně se přidává zvracení. Torze vaječníku se diagnostikuje na ultrazvuku. Jedná se o akutní onemocnění, které vzaduje okamžitý chirurgický zákrok, aby byl zachován přívod krve do vaječníku a ten nemusel být odstraněn.
Související články:
Léky používané v asistované reprodukci
Jak zvýšit šanci na otěhotnění
Bylinky a potraviny na podporu otěhotnění
Hormonální příčina neplodnosti