Endometrióza jako příčina neplodnosti

Endometrióza je jedním z nejčastějších gynekologických onemocnění. Při endometrióze se částečky děložní sliznice (endometrium) objevují i mimo dutinu děložní, například na vaječnících, vejcovodech, močovém měchýři, tlustém střevě atd. Tato sliznice reaguje stejně jako sliznice v děloze na hormonální změny během menstruačnho cyklu. Neboli během menstruace začne sliznice odcházet (krvácet), okolo ložisek se vytváří zánětlivá reakce, která způsobuje bolest, cysty, jizvy, později i srůsty. 

Bolest se vyskytuje u 50-90% žen s endometriózou, nejčastěji jde o bolest při mensturaci, nebo při pohlavním styku, nebo dokonce o trvalou bolest v oblasti pánve (cca 30%).

Endometrióza je velkým problémem pro početí. Cca 50% neplodných žen má endometriózu. A cca 50% žen s endometriózou je neplodných. Endometrióza nekomplikuje pouze přirozené početí, ale i inseminaci a umělé oplodnění. Důvodem jsou srůsty, někdy až uzavření vejcovodů atd. 

Problémem endometriózy je, že většina žen neví, že touto nemocí trpí. Bolestivou menstruaci považují za normální, při běžných gynekologických prohlídkách se endometrióza většinou neodhalí. Nemoc se tak podaří diagnostikovat až, když žena nemůže dlouho otěhotnět a začne se pátrat po příčinách.

Příznaky endometriózy

Nejčastějším příznakem endometriózy je dlouhodobá bolest v oblasti pánve, stupňovaná v období menstruace. Bolest se může objevovat i při pohlavním styku, zejména pokud jsou ložiska i na děložním čípku nebo přímo v pochvě. Také se může objevit krev v moči (pokud je endometriózou zasažen močový měchýř. 

U někoho je bolest jen mírná, u jiné ženy je bolest nesnesitlená tak, že během menstruace není schopná fungovat bez léků proti bolesti. 

Diagnostika endometriózy

Laparoskopie

Pokud má lékař podezření na endometriózu, odešle ženu na laparoskopické vyšetření. Jen tak je možné onemocnění potvrdit. Jedná se o malou operaci, kdy je žena v celkové narkóze. Do pupíku a podbřísku se udělají malé otvory tak, aby se mohl vsunout laparoskop, tj. přístroj s optikou. Pomocí laparoskopu lékař prohlédne dutinu břišní a potvrdí nebo vyvrátí diagnozu endometriózy. Zároveň v rámci jedné anestezie se mohou udělat i další operativní výkony např. ověřit průchodnost vejcovodů, zkontrolovat a odstranit srůsty atd. 

Jak probíhá laparoskopie?

Zpravidla se na laparoskopii přijde do nemocnice den před operací. Je dobré být již z domova oholená. Žena dostane večer před zákrokem klistýr a obvykle také prášek na spaní.

Laparoskopie se provádí přes malé otvory v pupíku a v podbříšku (velké 5-10mm), po operaci zůstanou cca 2 stehy na břiše. Laparoskopie se provádí v celkové narkóze. Do otvorů v břiše se zavede laparoskop s optikou, který umožní lékaři podívat se do dutiny břišní a zjistit možné příčiny neplodnosti. Pokud lékař narazí na nějakou abnormalitu, zpravidla ji ihned operativně odstraní/vyřeší v rámci jedné narkózy (například odstraní srůsty, ložiska endometriózy). Také se většinou vyšetří více možných příčin neplodnosti (endometrióza, PCO) a zkombinuje se laparoskopie například s hysteroskopií. Často se v rámci laparoskopie provádí chromopertubace, kdy se pochvou do dělohy zavede kanyla, kterou se do dělohy vstříkne barvivo. Lékař pak vidí na ultrazvuku, zda barevná látka prošla vejcovody až na konec, zda vytéká do dutiny břišní.

Při laparoskopii se lehčí ložiska endometriózy vypalují laserem, těžší se odstraňují chirurgicky. Větší ovariální cysty nad 4 cm se odstraňují, menší se vysají a vypalují laserem. Podle nálezu bývá chirurgická léčba následně doplněna léčbou hormonální. U nejtěžší formy endometriózy rektovaginální přepážky bývá chirurgické odstranění nejkomplikovanjší. Zasažena bývá i poševní stěna, rektum nebo tlusté střevo. Tato operace se provádí na specializovaných pracovištích.

Někdy se po laparoskopii zavede do otvoru v břiše dren, aby odváděl hnis a krev z rány, aby se rychleji čistila. Toto platí zejména pro laparoskopie, kdy se zároveň provádí složitější zákrok např. odstranění endometriózy, srůstů. Vyndání drenu se provádí po pár dnech a bohužel není to nic příjemného. Sice vyndání drenu nebolí, ale je to nepříjemný pocit. Nicméně jedná se velmi rychlý zákrok.

Při laparoskopii se dutina břišní nafoukne plynem CO2, aby byla lepší viditelnost. Z tohoto důvodu často ženy po operaci pociťují bolest v ramenou. Na bolest v ramenou pomáhá, pokud si žena lehne na postel bez polštáře a podloží si nohy.

Večer po operaci je žena zpravidla schopná chodit (často v předklonu), bývá unavená, spavá, může mít z narkózy žaludeční nevolnosti. Nicméně celkový stav se velice rychle lepší. Po laparoskopii žena zpravidla mírně krvácí, nebo špiní. Hospitalizace po laparoskopii trvá 2 - 3 dny, neschopenka se dává cca na jeden týden, do doby, než se vytáhnou stehy. 

Během prvních cyklů po laparoskopii je dobré intenzivně pracovat na početí. Po odstranění ložisek endometriózy bývá větší šance na otěhotnění. 

Hysteroskopie

Druhým zpsůobem, jak diagnostikovat endometriózu je provést hysteroskopii. Lékař tak vyšetří děložní hrdlo a dutinu děložní, zda zde nejsou netypická ložiska. 

Jak probíhá hysteroskopie?

Při hysteroskopii se nejdříve vydezinfikuje pochva, do děložního hrdla se zavedou zrcadla, poté se do hrdla vsune tenký optický přístroj - hysteroskop. Do pochvy se vpustí fyziologický roztok, který zlepší viditelnost. Při hysteroskopii je hospitalizace pouze na 1 den, zákrok je bezbolestný. Lékař tak může opticky zkontrolovat i děložní hrdlo a dutinu děložní, jestli zde nejsou myomy, polypy, děložní přepážka, srůsty v děloze. Může rovněž provést i odběry tkáně pro následný rozbor (biopsie). 

Při provádění větších zákroků je možné hysteroskopii provést i v narkóze. 

Hysteroskopie se provádí po menstruaci, kdy je děložní sliznice nejnižší.

Typy endometriózy

• Peritoneální endometrióza - endometrióza, kdy jsou ložiska děložní sliznice na pobřišnici. Jedná se o okem viditelné skvrny. Skvrny mění barvu podle stadia endometriózy. Tato forma je nejčastější. Příznaky jsou bolest v oblasti pánve, při pohlavním styku atd.
•     Červené stadium - aktivní forma endometriózy
•     Modré stadium - ložiska jsou již méně prokrvená
•     Bílé stadium - ložiska přejdou do jizev
• Ovariální endometrióza - ložiska endometriózy jsou na povrchu vaječníků. Mohou se vnořit i dovnitř vaječníků a vzniknou tak cysty velkých rozměrů tzv. endometriomy
• Endometrióza rektovaginálního septa - ložiska děložní sliznice jsou na přepážce mezi pochvou a konečníkem. Tato forma je nejproblematičtější díky své hloubce. Jedná se o uzly endometriózy na rektovaginální přepážce tj. tkáň mezi pochvou a konečníkem. Tato forma bývá extrémně bolestivá, může prorůstat i do střevní stěny, rekta a tlustého střeva.
• Adenomyóza - ložiska se nacházejí uvnitř děložní svaloviny. Tento typ endometriózy provází bolestivá, silná menstruace a bolesti při pohlavním styku

Léčba endometriózy

Léčba endometriózy je nasazena v závislosti na tom, kdy žena plánuje otěhotnění. Zpravidla se kombinuje chirurgická léčba (laparoskopie) s hormonální léčbou či hormonální antikoncepcí. 

Endometrióza se chirurgicky odstraní laserem a rozdělí se vzniklé srůsty (většinou laparoskopicky). Nikdy se však ložiska neodstraní úplně a po určité době většinou začnou znovu růst. Nicméně pozitivní pro ženu plánující početí je, že po laparoskopii bývají šance na otěhotnění větší. Závisí však na tom, jak rychle endometrióza roste. U rozsáhlé endometriózy je potřeba provést odstranění ložisek a srůstů přes řez na břichu, nikoliv laparoskopicky. Nejkomplikovanější bývá chirurgická léčba u nejtěžší formy Endometriózy - rektovaginální. Zasažena bývá i poševní stěna, rektum nebo tlusté střevo. Tato operace se provádí na specializovaných pracovištích.

Na zastavení růstu endometriózy poměrně úspěšně pomáhá hormonální léčba, úspěšnost je cca 80-90% v závislosti na typu a stadiu endometriózy. Problém s početím to však úplně neřeší. Po vysazení léčby se endometrióza opět rozrůstá. Hormonální léky zablokují hypofýzu (podvěsek mozkový) a tedy produkci estrogenů tak, aby ložiska děložní sliznice nebyla pravidelně obměňována tzn. nedochází k menstruaci. V podstatě jde o uvedení ženy do umělého přechodu, hladina estrogenů je velmi nízká. S tím souvisí i možné vedlejší účinky, které jsou podobné jako projevy klimakteria. K minimalizaci nežádoucích účinků se někdy nasazuje hormonální antikoncepce. Některým ženám se podávají i antidepresiva k potlačení depresí a poruch spánku. Hormonální léčba je úspěšná u endometriózy peritoneální (na pobřišnici), méně u endometri'ézy ovariální a nepoužívá se u endometriózy rektovaginálního septa. 

Hormonální antikoncepce - utlumí hormonální stimulaci ložisek endometriózy. Díky hormonální antikoncepci se daří minimalizovat bolestivé projevy endometriózy.

V poslední době se ženám s endometriózou často předepisuje lék Vissane. Úspěšně blokuje menstruaci a pomáhá proti bolesti.

Pozitivní vliv na endometriózu má těhotenství. Endometrióza není po dobu minimálně 9 měsíců obnovována (žena nemenstruuje), nekrvácí a tudíž by měly ustoupit i bolesti. Početí s endometriózou je však komplikované. Většinou se zadaří až za pomoci IVF, po předchozím utlumení endometriózy hormonální léčbou a odstraněním laparoskopií. Samozřejmě existují i případy bezproblémového přirozeného početí u ženy s endometriózou, jsou to ale spíše vyjímečné případy. 

Mezi přírodní léky pomáhající proti endometrióze patří:

• Vojtěška - pomáhá dobré srážlivosti krve a rychlému hojení
• Vitamín E - pomáhá odbourávat nadbytečný estrogen a tím pomáhá působit proti srůstům. 

Žena s endometriózou by se měla vyvarovat soji, pšenici a citrusovým plodům (zvyšují hladinu estrogenu). 

Endemotrióza a neplodnost

Endometrióza komplikuje početí jednak stůsty, které omezují pohyb vejcovodů, mohou je úplně zneprůchodnit. Může se také objevit LUF sundrom (nedochází k prasknutí folikulu). Často bývá s endometriózou spojován i imunologický problém - zvýšená tvorba protilátek proti endometriu, nebo snížená bunčná imunita ženy. 

• hormonální léčba oddaluje početí, je drahá a časově náročná
• chirurgická léčba bývá přínosná spíše u těžších forem endometriózy
• cesta k početí nejčastěji vede formou asistované reprodukce v CARu (IVF)

Informace jsou čerpány zejména z www.endometrioza.cz. Další informace a odbornou poradnu najdete zde www.bolestivamenstruace.cz

Specializované pracoviště v Praze vede Mudr. Michael Fanta - Centrum pro diagnostiku a léčbu endometriózy při Všeobecné fakultní nemocnici.