Trombofilní mutace

Trombofilní mutace jsou geneticky danou poruchou srážlivosti krve, která bývá poměrně častou příčinou opakovaných potratů. Člověk s trombofilní mutací má zvýšený sklon ke krevním sraženinám, to znamená, že v určitých zátěžových situacích hrozí riziko trombózy a je tedy nutné zajistit prevenci "naředěním" krve. Toho docílíme aplikací profylaktické léčby - injekcemi nízkomolekulárního heparinu (Clexane, Fragmin, Fraxiparin...). Injekce se píchají pod kůži (subkutánně), zpravidla do břicha. Frekvence je nejčastěji 1x denně, závisí to však na aktuálně zjištěném stavu srážlivosti krve. 

Zátěžové situace z pohledu trombofilních stavů jsou: operace, fixace končetin sádrou, těhotenství, porod, šestinedělí, dlouhé lety (nad 5 hodin), hormonální léčba. 

Ženy s diagnostikovanými trombofilními stavy nesmí užívat hormonální antikoncepci. Riziko krevních sraženin by se výrazně zvýšilo. 

Trombofilní stavy, až na Antifosfolipidový syndrom, jsou dědičné, geneticky dané. Matka i otec předají dítěti po jednom genu pro daný znak. Jestliže je mutací postižen pouze jeden z genů, mluvíme o heterozygotní formě (lehčí forma). Pokud jsou postiženy oba geny, mluvíme o homozygotní konstituci (těžší forma, kdy je výrazně vyšší riziko vzniku krevní sraženiny). 

Na vyšetření je dobré se objednat i pokud máte v rodině opakované potraty, či někdo prodělal hlubokou žilní trombózu či plicní embolii, nebo má někdo trombofilní stavy diagnostikovány. Pak je určitě dobré trombofilní stavy u vás vyšetřit již po druhém potratu.

Vyšetření je dobré provést na hematologii, kde provedou kompletní škálu testu trombofilních stavů. Běžný obvodní lékař nebo gynekolog otestuje pouze nejčastější formy mutací a můžete se pak mylně domnívat, že s krevní srážlivostí problém nemáte. V Praze se na trombofilní stavy specializuje Trombotické centrum Všeobecné fakultní nemocnice na Karlově náměstí. Objednací lhůty jsou zde cca 3-6 měsíců, nicméně pokud máte žádanku a otěhotníte, udělají vám odběry ihned.

Trombofilní mutace a těhotenství

Co tedy způsobuje opakované potraty? Pokud žena s trombofilní mutací otěhotní, její tělo začne zvýšeně srážet krev, v cévách se mohou hromadit sraženiny (tromby), které se mohou občas uvolnit do krevního řečiště a ucpat důležitou cévu. Přívod živin pro plod se touto sraženinou ucpe, což vede k odumření plodu. V pozdějším stadiu těhotenství může dojít k infarktu placenty.

Krev je proto nutné naředit miniheparinem a srážlivost se musí pravidelně kontrolovat. Pokud má žena za sebou opakované potraty a byla jí zjištěna tato porucha, zpravidla aplikuje miniheparin od zjištění těhotenství až po konec šestinedělí. 

Trombofilní mutace a porod

Je ideální, pokud se v den porodu miniheparin nepíchne a aplikuje se až po porodu. Epidural by měl být podán minimálně 8 hodin po miniheparinu. (účinek miniheparinu vyprchá po 12ti hodinách). Hladina se dá určit odběrem krve podle hodnoty antiXa hladiny.

TYPY TROMBOFILNÍCH MUTACÍ

Leidenská mutace pro faktor V

Nejzávažnější trombofilní mutace, jejímž nositelem v Evropě je zhruba každý 20.tý člověk - výskyt heterozygotů je 3-8%, homozygotů 0,1% (www.arleta.cz/ew/cc701317-df07-4b03-a21f-d156f84d0026-cs). Riziko hluboké žilní trombozy pro Leiden heterozygot je 5-7x vyšší než u člověka bez mutací. U Leiden homozygota je to dokonce 80x vyšší pravděpodobnost.

Prothrombin pro faktor II

Druhá nejzávažnější mutace, v Evropě ji má cca každý 300.tý člověk. Výskyt heterozygotů je 1-2%, homozygotů méně než 1%. U Prothrombin heterozygotní mutace je riziko trombozy 2-5x vyšší než u člověka bez mutací.

MTHFR C677T, A1298C

Jedná se o nejméně závažnou mutaci z pohledu rizika vzniku krevní sraženin. Je však problematická v období těhotenství. Alespoň jednu mutaci MTHFR nosí přibližně každý třetí člověk. Tato mutace spíše než riziko vyšší krevní srážlivosti představuje v těhotenství riziko pro vývoj plodu, konkrétně vyšší riziko rozštěpových vad (rozštěp páteře a bříška). Nositelky této mutace totiž neumí zpracovat kyselinu listovou, která riziko rozštěpových vad snižuje. Je proto nutné v těhotenství u těchto žen podávat kyselinu listovou nejlépe v naštěpené formě (Femibion - volně prodejný vitamín pro těhotné s naštěpenou kyselinou listovou) nebo případně ve vyšších dávkách (Acidum Folicum - kyselina listová na lékařský předpis). U této mutace se zpravidla léky na ředění krve nedávají. Pokud však dochází k opakovaným potratům a jiná příčina se nenašla, je možné je aplikovat. Závisí to však na ošetřujícím lékaři. 

Antifosfolipidový syndrom

Jedná se o získanou (nikoliv vrozenou) trombofilní mutaci, která také způsobuje vyšší sklon ke krevním sraženiám. Projevuje se tzv. antifosfolipidovými protilátkami v krvi. Jedná se tedy o autoimunitní onemocění, může se objevit samo od sebe, nebo současně s jinou autoimunitní nemocí, infekcí nebo nádorovým onemocněním. 

Jak probíhá vyšetření v Trombotickém centru na Karlově náměstí?

Objednání do Trombotického centra bývá dlouhé (3-6 měsíců). V případě, že otěhotníte a máte podezření na trombofilní mutaci a žádanku, tak vás vezmou ihned.

První náběr je velký, cca 5 zkumavek. Udělají zde kompletní rozbor, když jsou výsledky hotové, pozvou vás na konzultaci. V případě, že trombofilní stav u vás diagnostikují, dají vám kartičku, kterou máte nosit stále u sebe. Je zde popsáno jakou mutaci máte, pro případ nehody apod. Dále vás informují jak postupovat v zátěžových situacích. Pokud otěhotníte, musíte se dostavit na odběr a nasadí vám profylaktickou léčbu (zpravidla Clexane, Fragmin, Fraxiparin). Pokud u vás zjistí mutaci MTHFR, předepíšou vám Acidum Folicum (kyselinu listovou ve vysoké dávce). Naučí vás také miniheparin píchat.

Kontroly bývají cca po 6ti týdnech. Vždy se dojde na odběr a cca za 3 dny se jde na konzultaci, kde již lékař má výsledky odběru. Podle výsledků případně upraví dávku miniheparinu. Bohužel, i když jste na kontrolu objednána, zpravidla minimálně hodinu strávíte v čekárně.

Jak se aplikuje miniheparin (Clexane)?

Kupte si v lékárně nejlépe dezinfekční čtverečky, které jsou již napuštěné dezinfekcí, případně můžete použít dezinfekci ve spreji (např. Cutasept). Miniheparin se aplikuje pod kůži, nejlépe se vstřebává z břicha (nesmí se píchat do okolí pupíku cca 3 cm). Píchat lze i do stehna nebo ramene. Přetřete místo dezinfekcí, naberete kožní řasu (neboli chytnete "faldík" :-)), píchnete (kolmo na kůži - rovný vpich) a pomalu vtlačíte obsah a při tom pouštíte řasu a vytáhnete. Kožní řasu je možné pustit i až po aplikaci, záleží, co komu vyhovuje. Při vytáhnutí přimáčkněte opět dezinfekční čtvereček. Zamáčknete injekci tak, aby zajela jehla. Bohužel injekce Clexanu jsou celkem bolestivé. Občas píchnete do místa, kudy injekce nechce vůbec projet. Často se také tvoří modřinky v místech vpichu. Proti tomu se nedá nic dělat, jen střídat místa vpichu. Fraxiparin je méně bolestivý, je však dražší, lékaři ho moc nepředepisují. Prázdné injekce nosíte zpátky do Trombotického centra.